Hipertensión pulmonar en Enfermedad de Graves Basedow. Discusión de un caso y puesta al día / Pulmonary Hypertension in Graves-Basedow Disease. Discussion of one case and Update

Resumen Se presenta una paciente con Enfermedad de Graves Basedow que desarrolla signos clínicos de hipertiroidismo, trastornos de coa gulación, hepáticos e hipertensión pulmonar que mejora con el tratamiento de la enfermedad. Se revisan los potenciales mecanismos fisiopatológicos implicados.

Abstract Patient with Graves-Basedow disease who develops clinical signs of hyperthyroidism, coagulation and liver disorders, and pulmonary hypertension. The patient gets better with the treatment for this disease. Review of potential physiopathological mechanisms involved.

Inhaloterapia: recomendaciones para Argentina 2021 / Inhalotherapy: recommendations for Argentina 2021

Resumen En las últimas décadas ha habido un importante desarrollo de dispositivos inhalados (DI) que permiten aumentar la eficacia de las drogas y disminuir los eventos adversos. Su correcto uso es de fundamental importancia para el control de las enfermedades respiratorias obstructivas. En la Argentina no existen recomendaciones locales sobre el uso de los DI. Se revisó la base biofísica, indicación, ventajas y limitaciones, técnica de correcto uso, errores frecuentes, mantenimiento y limpieza de cada DI. El uso de nebulizaciones ha quedado restringido a la administración de drogas que no están disponibles en otros DI (ejemplo: tratamiento de fibrosis quística), o ante la falla de los otros DI. No deben ser usados durante la pandemia de SARS-CoV2. Los inhaladores de dosis medida (aerosol) deben ser indicados siempre con aerocámaras (AC), las que reducen la incidencia de eventos adversos y aumentan el depósito de la droga en el pulmón. Son los dispositivos de elección junto a los inhaladores de polvo seco. Los aerosoles se deben usar en pacientes que no generan flujos inspiratorios altos. Los inhaladores de polvo seco deben recomendarse en aquellos que pueden realizar flujos inspiratorios enérgicos. Se revisaron los diferentes DI en fibrosis quística y en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. La elección del DI dependerá de varios factores: situación clínica, edad, experiencia previa, preferencia del paciente, disponibilidad de la droga y entrenamiento alcanzado con el correcto uso.

Abstract Last decades, a broad spectrum of inhaled devices (ID) had been developed to enhance efficacy and reduce adverse events. The correct use of IDs is a critical issue for controlling obstructive respiratory diseases. There is no recommendation on inhalation therapy in Argentina. This document aims to issue local recommendations about the prescription of IDs. Each device was reviewed regarding biophysical laws, indication, strength, limitations, correct technique of use, frequent mistakes, and device cleaning and maintenance. Nebulization should be restricted to drugs that are not available in other IDs (for example, for treatment of cystic fibrosis) or where other devices fail. Nebulization is not recommended during the SARS-CoV2 pandemic. A metered-dose inhaler must always be used with an aerochamber. Aerochambers reduce the incidence of adverse events and improve lung deposition. Metered-dose inhalers must be prescribed to patients who cannot generate a high inspiratory flow and dry powders to those who can generate an energetic inspiratory flow. We reviewed the use of different IDs in patients with cystic fibrosis and under mechanical ventilation. The individual choice of an ID will be based on several variables like clinical status, age, previous experience, patient preference, drug availability, and correct use of the device.

[Inhalotherapy: Recommendations for Argentina 2021]. / Inhaloterapia: Recomendaciones para Argentina 2021.

Last decades, a broad spectrum of inhaled devices (ID) had been developed to enhance efficacy and reduce adverse events. The correct use of IDs is a critical issue for controlling obstructive respiratory diseases. There is no recommendation on inhalation therapy in Argentina. This document aims to issue local recommendations about the prescription of IDs. Each device was reviewed regarding biophysical laws, indication, strength, limitations, correct technique of use, frequent mistakes, and device cleaning and maintenance. Nebulization should be restricted to drugs that are not available in other IDs (for example, for treatment of cystic fibrosis) or where other devices fail. Nebulization is not recommended during the SARS-CoV2 pandemic. A metered-dose inhaler must always be used with an aerochamber. Aerochambers reduce the incidence of adverse events and improve lung deposition. Metered-dose inhalers must be prescribed to patients who cannot generate a high inspiratory flow and dry powders to those who can generate an energetic inspiratory flow. We reviewed the use of different IDs in patients with cystic fibrosis and under mechanical ventilation. The individual choice of an ID will be based on several variables like clinical status, age, previous experience, patient preference, drug availability, and correct use of the device.

En las últimas décadas ha habido un importante desarrollo de dispositivos inhalados (DI) que permiten aumentar la eficacia de las drogas y disminuir los eventos adversos. Su correcto uso es de fundamental importancia para el control de las enfermedades respiratorias obstructivas. En la Argentina no existen recomendaciones locales sobre el uso de los DI. Se revisó la base biofísica, indicación, ventajas y limitaciones, técnica de correcto uso, errores frecuentes, mantenimiento y limpieza de cada DI. El uso de nebulizaciones ha quedado restringido a la administración de drogas que no están disponibles en otros DI (ejemplo: tratamiento de fibrosis quística), o ante la falla de los otros DI. No deben ser usados durante la pandemia de SARS-CoV2. Los inhaladores de dosis medida (aerosol) deben ser indicados siempre con aerocámaras (AC), las que reducen la incidencia de eventos adversos y aumentan el depósito de la droga en el pulmón. Son los dispositivos de elección junto a los inhaladores de polvo seco. Los aerosoles se deben usar en pacientes que no generan flujos inspiratorios altos. Los inhaladores de polvo seco deben recomendarse en aquellos que pueden realizar flujos inspiratorios enérgicos. Se revisaron los diferentes DI en fibrosis quística y en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. La elección del DI dependerá de varios factores: situación clínica, edad, experiencia previa, preferencia del paciente, disponibilidad de la droga y entrenamiento alcanzado con el correcto uso.

Paciente con enfisema severo: ¿Combinado con fibrosis? / Patient with severe emphysema Combined with fibrosis?

Se presenta un paciente masculino, de 67 años, residente en la provincia de La Rioja, quien concurre al Servicio de Neumonología del Hospital Vera Barros. Ex fumador importante (60 p/y hasta hace 5 años), trabajó en curtiembre y con forrajes. Consultó por disnea de esfuerzo grado III en la escala modificada del Medical Researh Council (mMRC) y tos seca de 3 o 4 años de evolución. Estos síntomas se agudizaban 3 o 4 veces al año y requerían medicación que no podía precisar

Paciente con vasculitis y lesiones cavitadas pulmonares / Patient with vasculitis and injuries pulmonary cavities

Presentamos un paciente masculino de 57 años con antecedentes de tabaquismo, HTA y Granulomatosis con poliangeitis (GPA) (Enfermedad de Wegener) diagnosticada en 2010 por artralgias, nódulos pulmonares, hemorragia alveolar, vasculitis cutánea, vasculitis de mucosa nasal y glomerulonefritis con ANCA-C y anti PR3 positivos. Recibió tratamiento de inducción con meprednisona y ciclofosfamida y luego terapia de mantenimiento con azatioprina 125 mg/día. Dos años después bajó a 50 mg/día y se suspendieron los esteroides. Recibía además trimetroprima-sulfametoxazol 160/800 mg. en forma trisemanal. En los últimos controles de seguimiento, presentaba insuficiencia renal con una depuración de creatinina de 45 ml/min, sin evidencias de proteinuria ni actividad en el sedimento urinario

El desafío diagnóstico y terapéutico de la tuberculosis en terapia intensiva / The diagnostic and therapeutic challenge of tuberculosis in intensive care

Introducción: La tuberculosis (TBC) que requiere cuidados críticos es poco frecuente y reconocida como de mal pronóstico. Describimos una cohorte de pacientes con esta patología internados en área crítica determinando características demográficas, mortalidad y factores de riesgo asociados con la misma. Material y Métodos: Enrolamos en forma retrospectiva pacientes con TBC confirmada internados en terapia intensiva (UTI) entre 2008 y 2015. Describimos las características demográficas, comorbilidades, patrones radiológicos al ingreso, forma de TBC, días de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y causa de muerte. Resultados: Se asistieron en este periodo 151 pacientes con TBC. Requirieron UTI: 19%; 30 pacientes (17 masculinos), edad promedio 40,3 años (17-78 años). La mortalidad fue del 80% en la UCI; la sobrevida media de los fallecidos fue de 6,8 días (1-24); las patologías asociadas fueron: VIH 8 (26%), desnutrición 6 (20%), ninguna 5 (16%), enolismo 4 (13%), patología pulmonar previa 4 (13%) (bronquiectasias 2, enfisema 1, tabaquismo 1), insuficiencia renal crónica (IRC) 3: (10%), trasplantado renal 1 (3%) (que recibía corticoides en dosis inmunosupresora), distrofia muscular 1 (3%), artritis reumatoidea 3 (10% - de los cuales 1 recibía corticoides en dosis bajas y los otros 2 tratamiento con biológicos), diabetes mellitus 2: (6%), Von Recklinghausen 1 (3%); los patrones radiológicos hallados fueron: opacidad alveolar 16 (53%), miliar 4 (13%), caverna 2 (6%), rx normal 4 (13%), derrame pleural 1 (3%); cardiomegalia 3 (10%). Las formas de presentación de la TBC fueron: pulmonar 17 (56%), extrapulmonar 7 (23%), pericárdica 4, ganglios peritoneales 1, ósea 1, meníngea 1, formas diseminadas 6 (20%); días de ARM promedio 6,84 (1-24); causas de muerte: shock séptico foco pulmonar 8 (26%), neumonía asociada a ventilador (NAVT) 6 (18%), síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) 5 (16%), shock séptico foco abdominal 2 (6%), hemoptisis masiva 1 (3%). Conclusión: la mortalidad de pacientes con TBC que requirieron cuidados críticos fue muy alta y ocurrieron dentro de la primera semana de UTI en nuestro hospital y en las diferentes series encontradas. Los pacientes presentaban patologías asociadas graves. Predominaron las formas pulmonares de tuberculosis y la causa más frecuente de muerte fue el shock séptico.

Introduction: TBC requiring Critical Care is rare and recognized as a poor prognosis. We describe a cohort of patients with this pathology interned in critical area determining: demographic characteristics, mortality and risk factors associated with it. Material and Methods: A descriptive study was conducted in the NOA Region. It was determined as the reference population the three sectors involved in the provision of OCD: pulmonologists of the region, local representatives of the main suppliers of medical oxygen and representatives of the three health subsystems. surveys and interviews especially designed applied. Results: In this period 151 attended Patients with TB. (Required ICU: 19%), 30 patients (17 males). Average Age: 40.3 (17-78), mortality was 24 (80%), all in the ICU; The median survival of the dead was 6.8 days (1-24); Pathologies associated were: HIV: 8 (26%), malnutrition: 6 (20%), nothing: 5 (16 %), alcohol abuse: 4 (13 %), lung pathology prior: 4 (13%) (bronchiectasis: 2, emphysema:1, smoking: 1) Chronic kidney disease: 3 (10%), renal transplant: 1 ( 3%) (receiving corticosteroids at immunosuppressive doses), muscular dystrophy: 1 (3%), rheumatoid arthritis: 3 (10%)( Of which 1 received low-dose corticosteroids and the other 2 treatment with biological), diabetes mellitus: 2: (6%) Von Recklinghausen: 1 (3%) ; Were found radiological patterns: alveolar opacity: 16 ( 53% ), miliary: 4 (13%), cavern: 2 (6%), rx standard: 4 (13%), pleural effusion: 1 (3%); cardiomegaly: 3: (10%).TB Presentation Forms were: pulmonary: 17 (56%), extrapulmonary: 7 (23%): pericardial: 4, peritoneal nodes: 1, bone: 1, disseminated forms: 6 (20%); ARM average 6.84 days (1-24); Causes of death: septic shock lung focus 8 (26%), NAVT: 6 (18%), ARDS: 5 (16%) , septic shock abdominal focus: 2 (6%), hemoptysis: 1 (3%) . Conclusion: Mortality of Patients with TBC requiring Critical Care is very high and occurs within the first week of UCI in our Hospital, as the different found series. Patients had severe associated pathologies. Most were pulmonary forms and the most common cause of death was septic shock.

Indicación de cesación tabáquica en la evaluación preoperatoria: conociendo la realidad de nuestra práctica / Indication of smoking cessation in the preoperative assessment: knowing the reality of our practice

Introducción: El consumo de tabaco puede ser factor causal de múltiples complicaciones en el posoperatorio de personas fumadoras. El período previo a la cirugía es un momento de especial receptividad por parte de los pacientes para intentar la cesación tabáquica. Existen diversas intervenciones basadas en la mejor evidencia científica (MBE) para conseguir el éxito. El seguimiento de los pacientes luego del procedimiento estimula a mantener la cesación. Sin embargo, la actuación de los profesionales en la vida real no siempre coincide con dichas recomendaciones. Objetivos: Averiguar la conducta que adoptan los profesionales médicos ante el paciente tabaquista derivado para evaluación de riesgo quirúrgico, qué tipo de intervenciones aplican y si las mismas se basan en las evidencias científicas disponibles. Material y métodos: Diseño observacional, prospectivo de corte transversal. Se encuestó de manera voluntaria y anónima a médicos asistentes a un Congreso de Medicina Respiratoria. El cuestionario fue diseñado a los fines de la investigación y validado por el Método Delphi. Se compuso de 15 preguntas con respuesta de opciones múltiples excepto el último de los dominios que solicitó señalar bibliografía para basar la conducta asumida. Resultados: Se recopilaron 152 encuestas. Respondieron el cuestionario 86 mujeres (66,7%), la edad mayor a 30 años fue dominante y predominó la especialidad en neumonología. Casi el 50% realizaba evaluaciones de riesgo quirúrgico de 2 a 10 veces/ semana. Más del 80% de los profesionales indicaba cesación tabáquica preoperatoria en los casos en que se detectaba el hábito. El intervalo libre de consumo de tabaco previo a la cirugía que indicaron con mayor frecuencia fue 8 semanas (54,6%) y la intervención más seleccionada, la mixta (farmacológica y verbal) con 62%. El seguimiento posterior lo realizaba el 74,8%. Más de la mitad respondió que basaban su actitud en la propia experiencia y sólo 15,8% pudo citar bibliografía de referencia. Conclusiones: La mayoría de los encuestados adhiere a la necesidad de indicar tratamiento para cesación en los pacientes fumadores en la evaluación preoperatoria, más de la mitad hace su recomendación basándose en su propia experiencia y menos del 20% puede recordar algún tipo de bibliografía que justifique sus recomendaciones. Resulta necesario que las sociedades científicas, vinculadas a la valoración preoperatoria, incluyan este capítulo en la agenda de educación médica continua a fin de disminuir las complicaciones posoperatorias.

Introduction: Smoking can be a causal factor of multiple complications after surgery. The pre-surgical period is key for smoking patients to quit. According to different evidence-based medicine (EBM) interventions, postoperative follow-up to corroborate quitting stimulates sustainable smoking cessation. However, not all professionals follow these recommendations in their practice. Objectives: to determine how physicians act with smoking patients referred for surgical risk evaluation, which interventions they apply and to what extent they are evidence-based. Material and methods: it is an observational, prospective, cross-sectional design. Physicians attending a congress of respiratory medicine were voluntarily and anonymously interviewed. The questionnaire was designed for this research and it was validated by the Delphi method. It has 15 multiple-choice questions except for the last domain which requests mentioning bibliography supporting their behavior. Results: 152 surveys were collected. Respondents were mostly pulmonologists and over 30 years of age. 86 (66.7%) were women. Almost 50% performed surgical risk assessments on 2 to 10 patients per week. In the case of current smokers, over 80% of physicians advised smoking cessation. 54.6% recommended an 8 week smoking-free interval prior to surgery; and 62% applied a mixed (pharmacological and verbal) approach. 74.8% of this group referred they monitored patients postoperatively. More than half respondents said that their recommendations were empirical and only 15.8 per cent quoted reference bibliography. Conclusions: Most respondents agree to the need to indicate smoking cessation in the preoperative evaluation but only 15.8% mentioned bibliography that supports their recommendation. We can conclude that scientific associations related with surgical risk evaluation should include this subject in their continuous medical education programs in order to reduce postop complications and foster smoking cessation.

Nuevos procedimientos broncoscópicos en Argentina: Reducción volumétrica pulmonar endoscópica con válvulas endobronquiales / Bronchoscopic lung volume reduction. New bronchoscopic procedures in Argentina

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad caracterizada por limitación del flujo aéreo espiratorio donde el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámica conducen a la producción de disnea que muchas veces incapacita al paciente a pesar de un correcto tratamiento farmacológico y de rehabilitación. Los tratamientos quirúrgicos destinados a paliar esta situación como la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) presentan una morbimortalidad que limita su uso. La búsqueda de formas menos invasivas para conseguir el mismo propósito dieron origen a una serie de procedimientos broncoscópicos para la reducción de volumen pulmonar dentro de los cuales, las válvulas endobronquiales (VEB), son las que acumulan mayor desarrollo y experiencia. Si bien los estudios con VEB son heterogéneos y en su conjunto, muestran modestos beneficios en los test de función pulmonar, ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud, existe un grupo de pacientes con enfisema pulmonar heterogéneo, cisura interlobar intacta, atrapamiento aéreo severo y baja tolerancia al ejercicio que muestra beneficios estadística y clínicamente significativos. Nuevos estudios se encuentran en desarrollo para dar más peso de evidencia a la acumulada en la actualidad.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by airflow limitation, air trapping and dynamic hyperinflation that lead to disabling dyspnea despite appropriate pharmacologic treatment and pulmonary rehabilitation. Though surgical treatments such as lung transplant surgery and lung volume reduction (LVRS) are available, their high morbidity and mortality limit their use. To avoid these complications multiple procedures for bronchoscopic lung volume reduction have been developed, among which endobronchial valves (EBV) have accumulated the largest amount of evidence. While studies with EBV are heterogeneous and show modest benefits in pulmonary function tests, exercise capacity and quality of life, there is a group of patients with heterogeneous emphysema, intact interlobar fissure, severe air trapping and low exercise tolerance that show a statistically and clinically significant benefits. New studies are under way to further support the growing evidence.

Apnea del sueño como factor de riesgo en intervenciones quirúrgicas / Sleep Apnea as a Risk Factor in Surgery

La prevalencia de síndrome de apnea - hipopnea de sueño (SAHS) en la población general oscila entre 2 al 6% según el grupo etario y género. Pocos pacientes tienen diagnóstico confirmado y muchos menos se encuentran en tratamiento. En el transcurso de la vida deberán ser sometidos a distintos tipos de cirugías. El aumento del riesgo quirúrgico ha sido demostrado en varios estudios. Un meta-análisis confirmó el aumento de complicaciones (desaturación posoperatoria, insuficiencia respiratoria aguda, eventos cardíacos y la necesidad de traslado a UTI) en esta población. Se destaca además el auge de la cirugía bariátrica para tratar pacientes obesos mórbidos, que además tienen una alta incidencia de SAHS. Se revisan los múltiples mecanismos fisiopatológicos implicados tanto en el pre y postoperatorio, la influencia del tipo de cirugía, los efectos de medicamentos sedantes, anestésicos y analgésicos sobre la función respiratoria. Se recomienda una correcta evaluación preoperatoria. Cuestionarios validados, Berlín, STOP-BANG, P-SAP pueden ayudar en esta tarea, junto con el criterio clínico. El posoperatorio es el momento más crítico y que requiere mayores controles. Parece racional y prudente el uso de los equipos de CPAP para los pacientes que previamente los utilizan en su hogar. No está totalmente validada esta recomendación para los enfermos que no estén adaptados. Su uso podría disminuir las complicaciones relacionadas.

The prevalence of obstructive sleep apnea (SAHS) in the general population ranges from 2 to 6% by age group and gender. Few patients with confirmed diagnosis and fewer are treated. In the course of life must be subjected to different types of surgeries. The increased surgical risk has been demonstrated in several studies. A meta-analysis confirmed the increased complications (postoperative desaturation, acute respiratory failure, cardiac events and the need for transfer to ICU) in this population. The rise of bariatric surgery for morbidly obese patients, who also have a high incidence of SAHS is further underlined. Multiple pathophysiological mechanisms involved before and after surgery, the influence of the type of surgery, the effects of sedative drugs, anesthetics and analgesics on respiratory function are reviewed. Proper preoperative evaluation is recommended. Validated questionnaires, Berlin, STOP-BANG, P-SAP can help in this task, along with clinical judgment. Postoperative time is the most critical and requires greater controls. It seems prudent and rational use of CPAP equipment for patients who previously used in the home. Not fully validated this recommendation for patients who are not suitable. Its use could reduce related complications.

Apnea del sueño como factor de riesgo en intervenciones quirúrgicas

La prevalencia de síndrome de apnea - hipopnea de sueño (SAHS) en la población general oscila entre 2 al 6% según el grupo etario y género. Pocos pacientes tienen diagnóstico confirmado y muchos menos se encuentran en tratamiento. En el transcurso de la vida deberán ser sometidos a distintos tipos de cirugías. El aumento del riesgo quirúrgico ha sido demostrado en varios estudios. Un meta-análisis confirmó el aumento de complicaciones (desaturación posoperatoria, insuficiencia respiratoria aguda, eventos cardíacos y la necesidad de traslado a UTI) en esta población. Se destaca además el auge de la cirugía bariátrica para tratar pacientes obesos mórbidos, que además tienen una alta incidencia de SAHS. Se revisan los múltiples mecanismos fisiopatológicos implicados tanto en el pre y postoperatorio, la influencia del tipo de cirugía, los efectos de medicamentos sedantes, anestésicos y analgésicos sobre la función respiratoria. Se recomienda una correcta evaluación preoperatoria. Cuestionarios validados, Berlín, STOP-BANG, P-SAP pueden ayudar en esta tarea, junto con el criterio clínico. El posoperatorio es el momento más crítico y que requiere mayores controles. Parece racional y prudente el uso de los equipos de CPAP para los pacientes que previamente los utilizan en su hogar. No está totalmente validada esta recomendación para los enfermos que no estén adaptados. Su uso podría disminuir las complicaciones relacionadas.(AU)

The prevalence of obstructive sleep apnea (SAHS) in the general population ranges from 2 to 6% by age group and gender. Few patients with confirmed diagnosis and fewer are treated. In the course of life must be subjected to different types of surgeries. The increased surgical risk has been demonstrated in several studies. A meta-analysis confirmed the increased complications (postoperative desaturation, acute respiratory failure, cardiac events and the need for transfer to ICU) in this population. The rise of bariatric surgery for morbidly obese patients, who also have a high incidence of SAHS is further underlined. Multiple pathophysiological mechanisms involved before and after surgery, the influence of the type of surgery, the effects of sedative drugs, anesthetics and analgesics on respiratory function are reviewed. Proper preoperative evaluation is recommended. Validated questionnaires, Berlin, STOP-BANG, P-SAP can help in this task, along with clinical judgment. Postoperative time is the most critical and requires greater controls. It seems prudent and rational use of CPAP equipment for patients who previously used in the home. Not fully validated this recommendation for patients who are not suitable. Its use could reduce related complications.(AU)

Embolismo por metacrilato / Methacrylate embolism

Paciente de 71 años con fractura de la 12° vértebra dorsal, sometido a vertebroplastía con metacrilato un año después de la misma con el fin de estabilizarla funcionalmente y calmar el dolor. Al mes de la intervención, comienza con disnea progresiva, tos seca y deterioro del estado general